约翰·阿布拉姆森：大型制药公司

2010年，一场联邦审判的陪审团裁定，辉瑞公司犯有欺诈和敲诈勒索罪。

从1991年到2017年，制药公司累计支付了380亿美元罚款。没有一位高管因为篡改数据坐过牢，哪怕这些数据牵扯到成千上万人的死亡，比如万络（Vioxx），比如奥施康定（OxyContin）。

哈佛医学院教员、做了二十多年家庭医生的约翰·阿布拉姆森（John Abramson）把这件事讲得很干脆：罚款从来没有大到能改变行为，因为罚金几乎总是小于造假带来的利润。

他还有另一组数字。美国医疗支出占GDP的17.7%，比同类富裕国家平均的10.7%高出整整7个百分点，换算下来是每年多花1.5万亿美元。而美国人用这笔钱换来的健康预期寿命，排在全球第68位。2000年的时候，这个排名还是第38。

钱越花越多，位置越掉越低。这两条曲线放在一张图里，交叉出来的那个点，就是阿布拉姆森想让人看见的东西。

最要命的那一环：谁在决定医生相信什么

Lex Fridman 问阿布拉姆森：如果打一个响指就能修好大药企的一个问题，你修哪个？

阿布拉姆森把价格、游说、广告都放在了一边。他选的是知识。

最大的问题是，药品公司决定了医生所相信的知识的内容、准确性和完整性。当这些知识被商业利益接管，它的目的就变成了让股东回报最大化，而不是让美国人的健康最优化。（约翰·阿布拉姆森）

这段话的杀伤力在于，它质疑的是整套医学知识的生产、审核、传播链条被装进了一台以利润为燃料的发动机里。某一款药好坏，反倒是次要的。

他为此举了个很生活化的例子。你想打一场职业篮球赛，但没有裁判，让球员自己吹自己的犯规。球员是被付钱去赢的，你不能指望他们自报犯规。美国医疗的问题在于，这个裁判根本不存在。

别的富裕国家有裁判。美国没有。这就是它和同行的最大区别。

弗里德曼说的三件事，美国三件全没做到

阿布拉姆森提到了米尔顿·弗里德曼（Milton Friedman）在《资本主义与自由》里写的，政府只有三个合法职能：维持法律与秩序，执行私人契约，保证私人市场正常运转。这是自由市场资本主义的祖师爷给政府划的最小边界。

阿布拉姆森说，这三件事美国一件都没做好。

维持法律与秩序这一条，他说得太清楚了：药企在营销和临床试验结果呈现上，是系统性地违法。他做过十年诉讼专家证人，把民事诉讼里学到的东西呈给联邦调查局和司法部，那起案子最终在2009年开出了当时美国历史上最大的一笔刑事罚单。

当公司承认犯有重罪，通常的做法是让子公司出来认罪，母公司保持距离，这样就不至于被踢出联邦医疗保险（Medicare）。监管看起来是存在的，实际上是一场精心设计的表演。

他做证的那场2010年审判，陪审团判辉瑞欺诈和敲诈勒索成立。判决之后，公司照常运转。

人在会议室里是怎么变样的

Lex 抛出一个所有人都想问的问题：做这些事的人，是坏人吗？

阿布拉姆森的回答分两半。他相信大多数人本质是好的。进入大药企的年轻人，多半也是满怀理想、想减轻人类痛苦的。那问题出在哪？

你越往公司高层走，就越身处一个共享同一套游戏规则的文化里：让投资人回报最大化就是被奖励的行为。在这个环境里，用某种方式处理科学数据是正常的、是被共享的价值观。好人会自己评估自己，而评估标准已经被身边人修改了。（约翰·阿布拉姆森）

于是就有了那个越走越远的机制。会议室有一个气泡，气泡里的道德坐标和气泡外不一样。在气泡里，营销是游戏的一部分，交罚款是游戏的一部分，把数据切得漂亮一点，也是游戏的一部分。

如果你一直没撞上护栏，你就会一直往同一个方向走。

Lex 顺着往下讲：如果一个CEO不做这件事，他会被换掉，下一个上来的会做。所以能升上去的、能加薪的、能留下来的，恰好是最会玩这个游戏的那批人。游戏就这样自我加固。

广告：一个完全合法、却反社会的例子

Lex 之前问过辉瑞CEO阿尔伯特·博尔拉（Albert Bourla）关于激进广告投放的问题，博尔拉的回答是：没有，我们遵守规则，有时候规则还太严了。

阿布拉姆森的反应有点意思，他说你俩都对。

博尔拉在法理上是对的，广告确实基本合法。而在阿布拉姆森看来，这恰恰说明了问题。一个药企花重金请顶级媒介人才，把药品信息包装成让观众严重高估疗效、低估风险的情绪体验，从常识角度看这是反社会行为，但在博尔拉所处的文化里，这是CEO该做的事。

阿布拉姆森举了一个精准到可怕的例子。

度拉糖肽（Trulicity）是一款治疗2型糖尿病的注射药。降糖效果和二甲双胍差不多。二甲双胍一个月4美元，度拉糖肽一年6200美元。

度拉糖肽之所以能卖到这个价，是因为厂商做了一项大型研究，显示它能显著降低糖尿病患者的心血管风险。这项研究通过了统计学显著性检验，广告于是大讲特讲它的护心作用。

广告没说的是：要治疗323个人，才能预防1例非致命心血管事件，成本270万美元。

广告更没说的是：已经有一项研究表明，积极的生活方式干预在降低心血管风险上，效果远大于度拉糖肽。

主持这项研究的公司没做这个对比，这不算撒谎，因为从来没有研究把度拉糖肽和生活方式做过头对头比较。而这项比较之所以没做，是因为从商业角度看没必要做。药企花几千万美元做研究，问的问题是“我们怎么多卖药”，不是“我们怎么帮2型糖尿病人预防心血管病”。

研究越做越大，差异越做越小，小到刚好显著，然后就可以拿这个显著性去做广告。

三例被抹掉的心脏病

Lex 追问：数据的操纵到了什么程度？是研究设计层面，还是干脆改数字？

阿布拉姆森说三种都有。他讲了一个具体案例。

2000年11月，《新英格兰医学杂志》发表了一项由默克赞助的万络研究。研究结论是万络治疗关节炎疼痛不比其他药更有效，但更能减少严重的胃肠道并发症。这篇论文有12位作者，其中两位是默克员工。

默克从这项研究里抹掉了三例心脏病发作。

这三例被抹掉的心脏病，看起来像是在一万人的研究里微不足道。但把它们放回去，所有统计结果都会翻转，唯一能得出的结论就变成：万络显著增加心脏病发作风险。

更关键的是流程上的细节。2000年3月数据揭盲，默克的首席科学家在一封后来被《华尔街日报》公开的邮件里写道：遗憾的是心血管事件确实存在，但药会卖得很好，我们也会很好。而在数据揭盲前，数据安全监查委员会的主席发了一封信，说试验结束前一个月停止统计心血管事件，胃肠道事件继续统计。

这封信发出后两周内，这位主席和默克签了一份咨询合同，日薪5000美元。

2004年，万络成为美国历史上最大规模的药品召回。在那之前，《新英格兰医学杂志》那篇论文从未被正式更正。

Lex 想知道那个人是谁，是男是女，长什么样，为什么要这么做。阿布拉姆森说他判断不了。但 Lex 自己讲了一段话，比很多学术讨论都直白：他读了很多关于纳粹德国的书，他真正想弄明白的是那些“好的德国人”，极端恶人反而不在他的关注范围里。他想知道普通人是怎么一步步走到那里的。

FDA 推翻了自己顾问委员会的全票意见

阿布拉姆森把话题从药企转到了监管者身上。他说这个话题值得单独讲，因为它暴露了监管机构自己想什么。

阿尔茨海默病药物研发的靶点，一直是清除脑内淀粉样蛋白斑块。渤健（Biogen）做了两项临床试验，证明自家药物阿杜那单抗（Aduhelm）能清除斑块，但两项试验都显示没有临床获益。同时，用药组的症状性脑水肿和脑出血比安慰剂组高33%。

这些事实双方都不争辩，全写在渤健的幻灯片和FDA的文件里。

FDA 召集了顾问委员会。这个委员会经过多年清理，成员基本已经没有经济利益冲突。委员会投票：10票反对，1票弃权。接近全票反对批准。

FDA 推翻了顾问委员会的结论，批准了这款药。

三位委员辞职，理由是：如果FDA连10比0的反对票都不听，我们没必要继续参与。

更精彩的是后续。FDA 药品评价与研究中心（CDER）的负责人，在制药行业做过16年高管，发了一份公开声明，说这种情况下的正确做法是放宽对药企财务利益冲突的禁令，因为现在的人“太情绪化了”。

这句话白纸黑字印在那里。10位投反对票的委员，被归为“情绪化”。

这件事把FDA的思路照得很清楚：他们认为财务利益冲突在这种情况下不重要。而在我看来，显然重要。（约翰·阿布拉姆森）

旋转门，以及一扇更贵的门

Lex 问旋转门，问FDA、CDC和辉瑞之间的人员往来。

阿布拉姆森的回答不只是“这是个问题”。他说应该禁止药企员工进入监管机构，反过来也一样，哪怕隔了30年。

他还有一个更狠的提名。

美国联邦医疗保险被法律禁止和药企直接谈判药价。药企拿到专利，就可以在一种公共事业上定任何价格，因为没人能生产同样的药，而联邦医保必须买单。

这个局面是怎么来的？2003年联邦医保处方药福利立法时，时任众议院筹款委员会主席比利·陶辛（Billy Tauzin）在推动这项法案、尤其是其中“禁止谈判”条款上起了关键作用。法案通过后，陶辛没做完议员任期，去了制药行业，年薪200万美元。

阿布拉姆森说，禁止这种事，大概是个好主意。

疫苗：他站的位置很微妙

整场对话里最重要的一段，是阿布拉姆森谈新冠疫苗。

他反复强调自己不是反疫苗者。他打了三针。他说疫苗有效，证据清楚，接种能把自己的新冠死亡风险降低约20倍。他支持所有人接种。

然后他说了另一半。

辉瑞和FDA在法庭上努力阻止一项信息自由法案申请，那是关于疫苗临床试验原始数据的公开。FDA 给的理由是，他们每天只能处理500页，全部公开需要55年，如果要加快，需要额外300万美元。

300万美元是什么概念？辉瑞疫苗两年卖了650亿美元，300万美元差不多是一小时的销售额。而辉瑞后来做得更彻底：它没有站到FDA对面。它站到了FDA身边，一起去劝法官别催。

阿布拉姆森的判断很明确：

我愿意用十比一的赔率跟你打赌，那批数据里一定有让FDA或辉瑞，或者两个都难堪的东西。（约翰·阿布拉姆森）

他没有因此倒向反疫苗阵营。他给出的理由是：那只是几千人的早期临床试验数据，而全世界已经打了数十亿剂，真实世界数据在那里摆着，目前为止没有哪种副作用能抵消疫苗的收益。

但他也没有放过这个矛盾。一家说自己产品有效的公司，为什么要花那么大力气阻止数据的公开？

Lex 在这个问题上讲了一段话，可能是整场对话里最直接的一段。他说现在这个局面里，反疫苗者也能赚很多钱，也能出名。科学家害怕说错话毁掉声誉。各方都有巨大的激励。所有这些加在一起，唯一明确高兴的只有辉瑞，它开足了资本主义机器的马力，一路向前。

第三世界的变异株，是自己种出来的

阿布拉姆森讲了一段很少被提起的历史。

2016年，美国国立卫生研究院（NIH）做了 mRNA 疫苗的关键基础研究。这段经常被漏掉。辉瑞-BioNTech 主动向 NIH 支付了专利使用费，金额不大，但足够避免 Moderna 遇到的那类诉讼。

特朗普启动“曲速行动”砸钱，美国人比欧洲人更早打上疫苗，人均花费是欧盟的五倍。这一步是对的。

联邦政府犯的错只有一个：它付了天价，却没要求企业参与全球接种计划。于是企业按商业模式把疫苗投放到最赚钱的地方，早期大约85%的疫苗流向了第一世界。

2021年5月，世贸组织、世卫组织、国际货币基金组织和世界银行联合呼吁：拿出500亿美元，让第三世界在2021年底达到40%的接种率。没人回应。

现在非洲的接种率大约是8.9%。

阿布拉姆森把因果讲得很清楚：第三世界不接种，就会有源源不断的新变异株回流美国，伤害美国人，德尔塔和奥密克戎就是这么来的。你不需要当国际主义者，只要自私一点，关心美国人的健康，你也应该支持全球疫苗分配。

而就在那四个组织发出呼吁的时候，32位亿万富翁从疫苗里赚到了500亿美元，装进了私人财富。这笔钱，正好是那些组织说需要的数字。

把正常的悲伤医学化

Lex 挑了一个很难的角度：抑郁症是真的痛苦，抗抑郁药确实被过度开具，这两件事同时成立，怎么办？

阿布拉姆森引用了《新英格兰医学杂志》上 Eric Turner 的论文：把抗抑郁药的所有数据合在一起看，在没有重度抑郁的人身上，这些药无效。重度抑郁是严重的问题，人会失去正常功能，这类人用药可能有效，大约四个人里有一个明显改善。

问题是，绝大多数抗抑郁药被开给了没有重度抑郁的人。

他提到了《百忧解之国》（Prozac Nation）那本书带来的观念：为什么你要满足于正常的快乐，当你可以拥有比正常更好的快乐？

这个观念把正常范围内的情绪波动医学化了。“血清素代谢异常是抑郁根源”这套说法，本身就有破坏性。药确实能改变血清素代谢，但没人知道这是不是它对重度抑郁起效的原因。

那没有重度抑郁的人该怎么办？阿布拉姆森的回答朴素得让人意外：先承认这个人在受苦，然后去搞清楚他为什么受苦。

可能是婚姻问题，可能是过去的创伤，可能是找不到一份能带来自尊和体面收入的工作。真正的诊断问句是“这个人为什么比他想成为的样子更悲伤”，“比想象中更悲伤”本身构不成诊断。

为什么没人给生活方式打广告

90年代有一项联邦资助的研究，叫糖尿病预防项目（Diabetes Prevention Program）。这是个设计得很好的随机对照试验，把糖尿病前期的人随机分到三组：安慰剂、二甲双胍、强化生活方式干预。

结果发表在《新英格兰医学杂志》上。强化生活方式组平均减重约10磅，每周运动五次，并维持住了。他们的糖尿病发病风险下降了58%。二甲双胍组下降31%。

医学界的常识是“你没法让人改变”，这项研究直接把这个常识推翻了。

那为什么这项研究没有改变临床实践？

阿布拉姆森的回答是：因为没有一个“生活方式产业”能出钱打广告。

药物研究有明确的商业主体，有几千万美元的预算，有专门的团队把结果包装成指南，有销售代表一家一家敲门。生活方式研究没有这些。它的结果就算发在顶级期刊上，也拿不到同等的分量。

Lex 在这里插了一句，说他觉得这是个可以规模化的机会。如果做一个App，把行为科学和游戏化结合起来，让人坚持走路、按时睡觉，让别人也能看到自己在做什么，这可能是对抗药企广告的一种方式。而且做这种东西，本身不需要拥有制药公司的利润结构。

同行评审这道工序，其实没看到数据

阿布拉姆森讲了一段让很多医生不舒服的话。

医生被训练成相信“循证医学”。他们相信，一篇论文能发在同行评审期刊上，就意味着审稿人看过数据、独立复核过分析。这是医生被反复灌输的信念。

而真相是：审稿人手里只有投稿的稿件，没有原始数据。他们没法核实数据是不是完整、准确、有没有被切过。他们能核对的，只有这篇稿子写得通不通顺、方法描述得完不完整、结论和摘要对不对得上。

然后是临床实践指南。指南作者几乎完全依赖这些已经发表、但数据从未被独立核实的论文，来制定全美医生都要遵循的诊疗标准。

整条链条的每一环，看起来都在做质量控制，实际上每一环都没看到原始数据。

阿布拉姆森说这件事不难解决。临床试验完成后会生成一份临床研究报告，通常几千页，把原始病人数据按预先设定的方式列表统计，是可以在里面检索关键信息的。他做诉讼专家证人时，二十到四十小时就能过一遍，检查公司的分析和预设的统计分析计划是否一致。这个工作量，远到不了三个月。

他建议让期刊雇专职统计学家，或者几家期刊合聘，这些人不拿任何其他来源的钱，负责核验方法学问题，再把结果交给志愿审稿人。

关于审查，两个人有分歧，但分歧很有意思

Lex 和 Joe Rogan 聊过这个话题，也在和扎克伯格聊。他明确说自己倾向于不审查反疫苗的声音。

他的理由是：审查这项工作，真正做起来往往落到最没能力、最爱抱怨的那批人手里，而这些人往往出于情绪而不是理性。要打败反疫苗言论，唯一的路是让科学家成为更好的传播者，把数据放到公众面前，让观点在开放的思想市场上被打磨。

阿布拉姆森不完全同意。他承认自己没答案，然后说了一句很关键的话：

每个人都可以有自己的观点。我不认为每个人都可以有自己的科学事实。（约翰·阿布拉姆森）

他说他有一些反疫苗的朋友，关系很好。他们会给他发材料，他要花一小时去核实，通常发现站不住脚。而这些材料不是反疫苗论证的随机样本，是被挑出来的、最容易让人相信的那部分。

他提出了一个折中方案：不审查，但在信息发布前做事实核查，独立的人可以出来说明“这项研究当初是这么设计的，结论是这样的，所以那句话只对了一半”。

Lex 顺着这个往下想，说也许播客可以在发布前让一批人审一遍，像论文的同行评审一样，把评审意见一起发出去。他说他可能真的会试。

医生的倦怠，是一种道德伤害

阿布拉姆森讲了一个自己的故事。

2000年前后，他的一位同事给一位病人开了激素替代疗法。这位病人恰好是阿布拉姆森的好朋友。他去看诊时发现处方被续开了，就问病人有没有潮热之类的问题。病人说没有，但某某医生说这对健康好。阿布拉姆森说不是的，最新的研究显示它对健康有害，建议停掉。

同事看到病历后找他理论：“那是我的病人，也许是你朋友，但她是我的病人。”同事说她参加过母校医学院的继续教育会议，会上明确讲健康人应该用激素替代疗法。

阿布拉姆森问：你有会议手册吗？同事说有，去拿了。翻开一看，会议是药企赞助的。

他引用托马斯·库恩（Thomas Kuhn）的理论来解释这件事：一个专家群体共享一套不成文的假设，你想被这个群体接纳，就得接受这套假设。医生不是被某个坏人骗了，医生是被一个系统性地塑造过的知识环境塑造了。

这也是他写《Sickening》这本书的原因之一。他想给医生提供一个“正常”之外的选择。

他还提到了医生倦怠。大约一半的医生说自己倦怠。他没有数据支持，但这是他自己的判断：很多倦怠，本质上是道德伤害，是明知眼前这套做法不奏效，却不得不继续做下去的那种消耗。

关于死亡

Lex 问了那个问题：你怕死吗？

阿布拉姆森说不怕。他说他最近离死亡很近，近到当时觉得大概就是这么结束了。他回顾了一下，自己已经尽力了，不算完美，但如果就到这里，那就到这里。身边的人也都在尽力。

然后他被拉回来了。

他说那次经历让他彻底摆脱了对死亡的焦虑。它传递的信息很简单：每天尽力，因为总有结束的一天。

Lex 问人生的意义是什么。阿布拉姆森的回答没有任何宏大叙事：

我认为是去在乎某样东西，然后为它尽全力。可能是当医生，让尽可能多的人得到最好的医疗。可能是一个园丁想种出最美的植物。可能是一个祖父母想和孙辈有好的关系。只要是能给你意义感、又不伤害别人的事，就真正投入进去。（约翰·阿布拉姆森）

他提到了布考斯基的那首诗，《Go All the Way》。一路走到底。

如果你想把这场对话变成行动

这场对话提供的信息量很大，但落到个人头上，能做的事其实很具体。

• 下次看到药品广告，先问三个问题：这个药让我受益的概率是多少？它和便宜的替代方案、和改变生活方式相比如何？它对社会的真实成本是多少？广告本身不会回答这三个问题，但它们都有答案。
• 把“我最近情绪不好”和“我得了抑郁症”分开。前者是一个需要被理解的生活问题，后者是一个需要被诊断的临床状态。两者不该用同一颗药解决。找医生时，优先找愿意听你讲完生活处境的那一类。
• 知道同行评审这个环节不核实原始数据，你就不会再把它当成质量保证。看到“发表在《新英格兰医学杂志》上”这句话，可以多问一句：原始数据公开了吗？有没有被独立复核？
• 把运动、不吸烟、维持合理体重当成优先级最高的处方。这三件事的健康回报高于绝大多数长期用药，而且没有广告，也没有销售代表来提醒你，所以得自己记着。
• 关心全球疫苗分配这类议程时，不必从道德出发，从自利出发就够了。第三世界的低接种率会持续生产变异株，变异株会回流。这属于防疫问题，跟慈善无关。
• 如果你是医生或者在医疗系统里工作，记得阿布拉姆森那句话：这个系统的常态看起来正常，但它不正常。如果哪天你觉得自己在做的某件事，患者的利益和系统的奖励对不上，那份不对劲本身就是信息，不要急着把它合理化掉。

阿布拉姆森在书里、在课堂里、在这场对话里反复在做同一件事：把那个气泡戳破一点，让里面的人抬头看一眼外面。

气泡不会因为一场播客就消失。但只要有人还在抬头看，气泡就不是封闭的。