精神病学、疯人院、精神疾病、电休克疗法、脑白质切除术、弗洛伊德与荣格

精神病学一共拿过两次诺贝尔生理学或医学奖。一次给了疟疾疗法，医生故意让晚期梅毒病人感染疟疾，指望一场高烧把脑子里的梅毒螺旋体"烧"死；另一次给了脑白质切除术，把器械从眼眶敲进大脑，搅断神经连接。前者的疗效数据后来被证明严重注水，后者如今被普遍视为医学史上最黑暗的章节之一。这两块奖牌之间，夹着一整部尴尬的历史。

历史学家安德鲁·斯卡尔（Andrew Scull）研究这段历史四十多年，写过《疯狂文明史》（Madness in Civilization）与《绝望疗法》（Desperate Remedies）。他在Lex Fridman播客里把这条线索从头捋了一遍：疯人院、绝育、疟疾、胰岛素昏迷、电击、冰锥、弗洛伊德、百忧解。他的结论谈不上乐观，但很清醒：精神病学能缓解症状，至今没有治愈过任何一种重大精神疾病；而每当这个行业高估自己，代价由病人承担。

危机：诊断系统先从内部塌了

斯卡尔判断精神病学处于危机之中，第一个证据是诊断。今天精神科诊断的基本框架定型于1980年的DSM-III（《精神障碍诊断与统计手册》第三版）。在此之前，两位医生看同一个病人，经常给出完全不同的诊断。哥伦比亚大学的罗伯特·斯皮策（Robert Spitzer）牵头设计了一套打勾系统：对照症状清单，命中六条以上，就诊断重性抑郁。这个设计追求的是可靠性，即不同医生面对同一病人能得出同一结论；可靠性做到了，效度没做到。18世纪的医生把一堆完全不同的病统称"热病"，DSM的标签可能正在重演同样的故事。

每修订一版，疾病清单就加长一截，一些条目越来越难让人相信那是病，而非社会建构。到筹备DSM-5时，美国国家精神卫生研究所（NIMH）前后两任所长史蒂文·海曼（Steven Hyman）和托马斯·因塞尔（Thomas Insel）押了另一条路：精神疾病本质上是大脑疾病，人类基因组解码加上神经科学，很快就能用真实病理取代症状清单。到2008年前后，这条路被证明走不通，DSM-5只能沿用1980年的老办法。因塞尔卸任后留下一句狠话，干了十三年，花了超过两百亿美元资助一流的科学，"精神病人的处境没有丝毫改善"（the lot of the mentally ill has improved not one bit）。两位前所长随后公开称DSM-5不科学、没用，前两版手册的主编也加入了批评。一个行业的诊断手册被自家领袖这样对待，"危机"两个字不算夸张。

遗传学还在继续拆台。全基因组关联研究找到了几百个与精神分裂症相关的位点，加起来只能解释大约10%的患病风险；更尴尬的是，抬高精神分裂、双相障碍和自闭症风险的基因高度重叠，三个盒子底下装的可能是同一条连续谱上的东西。有顶尖精神病学家已经在预测，十年后的教科书也许要写"精神分裂症并不存在"。这话一旦出口，公众对精神病学本就脆弱的信任会再塌一层。

诊断失灵之外，政策同样在失血。今天的美国，重症精神病人平均比其他人早死15到25年，差距还在扩大；全美最大的三家精神病人"住院"机构，是洛杉矶县监狱、芝加哥库克县监狱和纽约的赖克斯岛监狱。斯卡尔强调这笔账不能全记在精神病学头上，它更多是公共政策抛弃了重症病人的结果：所谓社区照护，被他形容为一个碗底下没有豌豆的猜壳游戏，承诺存在，设施不存在。

从疯人院到毒气室

19世纪的疯人院建立时，气象是乐观的。早期收容者相信，把病人从监狱和阁楼里救出来，给他们秩序、劳动和体面对待，六到八成的人能痊愈。承诺没有兑现，真实出院率只有三到四成，剩下的一年年沉淀为慢性病人，一住几十年，最后装在棺材里离开。治不好，就得给个说法。19世纪末精神病学界交出的答案，把责任推回了病人身上：退化论。病人被描述成进化路上的返祖者，大脑有缺陷，人性残缺，"像兔子一样繁殖"，所以既治不好，也不能放。

这套叙事直接铺出了绝育之路。到1960年代，美国对精神病人实施了六万多例绝育，加利福尼亚州占了大头，斯卡尔所在的州一直做到1960年前后。一位英国精神病学家说过，他的病人若是小狗，就该装进麻袋、坠上铅块、沉进池塘。这类语言在德国等来了终点。纳粹称精神病人为"无用的吃饭机器"（useless eaters），先绝育，再算账：养着也是负担。以柏林地址命名的T4行动随之启动，精神病人成了"最终解决方案"的第一批受害者，死者可能多达25万。毒气室的技术，是在系统屠杀精神病人的过程中发展出来的，伪装成淋浴间的毒气室也是。洛克菲勒基金会当年资助的德国遗传学家恩斯特·吕丁（Ernst Rüdin），后来成了希特勒绝育法与灭绝政策的关键设计者，德国精神病学界大体配合了整个过程。民主制度下的制衡让美国止步于绝育；这套叙事越过大西洋时，制衡没有了。

梅毒与疟疾：唯一一次真正找到病因

这条黑暗线索里有一个罕见的正面案例。20世纪初，精神病院新收病人里四分之一患的是麻痹性痴呆（General Paralysis of the Insane）：逐渐瘫痪、失禁、说不出完整的话，同时坚信自己是拿破仑、耶稣，或全世界最有钱最性感的男人。洛克菲勒研究所查明，这些人脑子里住着梅毒螺旋体。这是梅毒三期，感染潜伏多年后吃掉了大脑。

病因找到了，疗法跟着来。奥地利医生瓦格纳·尧雷格（Julius Wagner-Jauregg）笃信发热能治病，试过鼠咬热和伤寒疫苗都没成。一战末期，他抽出一名患疟疾的意大利战俘的血液，注射给麻痹性痴呆病人，宣布治愈。他晚年承认数据严重夸大，但疗法已经传遍英美和德国，不少精神病院专门饲养疟蚊：病人绑在床上，蚊子在旁边嗡嗡转。他为此拿了诺贝尔奖。疟疾疗法退场，靠的是青霉素，杀梅毒干净利落，没必要再让人打摆子。

这是整部访谈里少见的干净胜利，也是斯卡尔反复使用的参照系：医学的真正突破，多半来自找到病因之后的那支"特效药"，而精神病学的主要疾病，至今没有一种等到了自己的青霉素。

80%治愈率：一个反复登场的数字

梅毒的故事还有个恶劣续集。克雷佩林（Emil Kraepelin）做出了精神分裂与躁郁这个沿用至今的基本分类，他一度怀疑精神疾病有传染性。他的学生、美国人亨利·科顿（Henry Cotton）把这个猜测推到了顶点。1916年起，科顿主政新泽西州特伦顿州立医院，相信慢性感染释放毒素毒化大脑，于是拔牙、切扁桃体，不见效就切胃、切脾、切结肠，号称"外科细菌学"，宣称治愈率80%。他在普林斯顿开讲座，《纽约时报》捧为重大突破。实际上，接受腹部手术的病人45%在一年内死亡。他留下过一句原话，胃"就像工地上的水泥搅拌机，完全可以不要"。科顿1933年死于心脏病，接任的学生们停掉了腹部手术，拔牙延续到1960年。斯卡尔采访过那位1916年进院的牙医，对方拔掉过几十万颗牙，退休时仍坚信科顿该得诺贝尔奖。

80%这个数字还会回来。胰岛素昏迷疗法同样宣称治愈80%。发明者萨克尔（Manfred Sakel）原在德国一家戒毒诊所工作，到奥地利后改行治精神分裂症：大剂量胰岛素把病人推入持续数小时甚至数天的深度昏迷，期间抽搐、呻吟，再靠葡萄糖唤醒，一个疗程最多六十次昏迷。死亡率1%到5%，伴随脑损伤与肥胖。这个疗法横行了近二十年，直到1950年代随机对照试验一做，当场死刑。电影《美丽心灵》的原型约翰·纳什，就在科顿待过的特伦顿医院接受过胰岛素昏迷，还一度面临被切脑的风险。为什么这些会杀死病人的疗法能横行几十年？没有对照试验，安慰剂效应巨大，加上医生看见的是自己想看见的东西。三样东西加在一起，今天也没有消失。

同一年代的奥匈帝国，另一位精神病学家相信癫痫与精神分裂互相排斥，人造一次癫痫就能"赶走"精神病。他先用樟脑，后改用卡地阿唑：注射后，病人先体验几分钟濒死感，再迎来足以震断脊椎和髋骨的大发作。做法太粗暴，医生和病人都受不了，替代方案就是电。

电击疗法：从罗马屠宰场开始

意大利医生切莱蒂（Ugo Cerletti）和比尼（Lucio Bini）先拿狗做电击实验，电流从头部经过心脏到肛门，狗全死了。有人建议他们去罗马屠宰场看看：猪倒挂着，两块电极往头上一夹，抽搐，昏迷，放血。原来电流只穿过大脑，可以不致命。两人从火车站领回一个流浪汉试手，第一次电流太小没反应，两人商量着加量，病人听见了，说："别，再来一次就死人了。"（No, another one, that's deadly.）他们照加。病人癫痫大发作，呼吸停止，好一阵后自己缓过来，醒来神志清明。两人认定找到了灵药。

电休克疗法（ECT）便宜、快捷、不用往身体里注射任何东西，迅速传遍欧美。它对精神分裂症没什么用，对重度抑郁，尤其有自杀倾向的抑郁，看起来真的有效。但在1940到1960年代的精神病院里，它更多是管教工具：病人怕它，怕了就"自觉"。当时没有肌肉松弛剂，抽搐能震断脊椎和髋骨，记忆损伤是常态。中情局资助过的加拿大医生尤恩·卡梅隆（Ewen Cameron）一天做多次电击，把病人击到不会走路、不会说话、不会进食，很多人被永久摧毁。1975年的《飞越疯人院》给这一切盖了章：杰克·尼科尔森演的墨菲先被电击，再被脑白质切除，电影把ECT钉死在公众想象里，几十年翻不了身。

真实情况要复杂得多。加了肌肉松弛剂和麻醉的现代ECT，骨折已成历史，近年的对照试验给出了像样的证据：对药物无效的重度抑郁，它常常是最后有效的手段。Lex提到一位朋友，抑郁症试遍所有方法，最后靠ECT好转，"改变了他的生活"，斯卡尔回应说这样的故事并不少见。麻烦在于，没有人知道它为什么有效。一个纯经验的疗法，背着这样一段黑历史，注定争议缠身。在加州，非自愿住院的病人如今几乎无法被施以ECT，一个医学疗法被法律围到这个程度，全世界罕见。

冰锥、房车与二十分钟

脑白质切除术值得单独立传。葡萄牙医生莫尼斯（Egas Moniz）1935年开创这种手术，美国神经科医生沃尔特·弗里曼（Walter Freeman）次年跟进，嫌开颅钻孔太慢，发明了经眼眶冰锥法：先用两三次电击让病人失去意识，再用小锤把冰锥从眼眶上方敲穿骨板，伸进前脑搅动。弗里曼的女儿说，父亲立志成为"脑白质切除术的亨利·福特"。他真把手术做成了流水线：改装一辆房车，取名"白质切除车"（Lobotomobile），每年夏天巡游各州立精神病院，现场教学。他双手都能执锥，右手累了换左手，一个下午做二三十台。

"我能在二十分钟内教会任何一个该死的蠢货做脑白质切除术，连精神科医生都行。"（I could teach any damn fool to perform a lobotomy in twenty minutes, even a psychiatrist.）

被切的大多是女性。科顿的病人七成是女性，脑白质切除与ECT的各院记录里，女性同样占六到七成；男性更多被贴上人格障碍、多动症之类的诊断。这个性别分布贯穿整部"绝望疗法"史。手术的终结靠两件事：老一代退休，新一代在后院病区亲眼见过那些被切成人形空壳的病人，起而反抗；然后氯丙嗪来了，一种看起来更像正规医学的药。莫尼斯1949年领奖时，距离这种手术被彻底扫进历史还有二十年，诺贝尔委员会后来大概很想收回那块奖牌。

弗洛伊德：赢在文艺，输在制度

医院之外还生活着大批够不上住院标准的痛苦的人。19世纪末的美国为此发明过各种土办法：基督科学教会宣称疾病源于信仰不足，祷告可愈；神经科名医西拉斯·威尔·米切尔（Silas Weir Mitchell）的"休息疗法"让女病人卧床、猛吃、禁止一切脑力活动，弗吉尼亚·伍尔夫被治得差点疯掉。米切尔的畅销书《损耗》（Wear and Tear）抱怨电报和铁路把现代人逼得神经衰弱。120年前的人抱怨生活节奏太快，和今天抱怨社交媒体的语气一模一样。

1909年，弗洛伊德与荣格渡海赴美，在克拉克大学二十周年庆典上用德语演讲，台下的美国学者都学过德文，听得懂。美国主流精神病学对此毫无兴趣，把谈话疗法看作生物学疾病面前的胡扯；弗洛伊德也回敬美国，提议它改名叫"美元国"（Dollaría）。真正拥抱精神分析的是作家、画家和编剧：潜意识、压抑、口误，天然适合讲故事，超现实主义干脆把它当方法论。弗洛伊德自己承认："我的病例读起来像短篇小说。"这既是它风靡文艺界的原因，也是它始终够不着严格科学的原因。

到1930年前后，北美大约只有300名精神分析师，每人每周接待一位病人五小时，这点人力对上几十万住院病人，杯水车薪。把精神分析推上主流位置的是战争。一战的"弹震症"（shell shock）起初被解释成炮弹震坏了脑子，后来确认是心理创伤，弗洛伊德关于潜意识与创伤的理论随之身价倍增。二战规模更大：美军战前筛查掉了175万"心理脆弱"的应征者，战斗部队里照样有多达25%的人精神崩溃；战前美国约有2000名精神科医生，战争结束时仅军队里就超过2000名。稀释版的精神分析随速成军医回到国内，顺带改变了行业生态：到1958年，八成美国精神科医生在门诊而非医院工作。

战争还催生了精神分析的对手。心理学家被征召进治疗岗位，战后发现自己能干，也爱干。他们发展出可打包、可复制、可检验的疗法，认知行为疗法（CBT）是代表。精神分析师主张只治症状是打地鼠，压下这个，那个会冒出来，要治就得重构整个人格；CBT直接奔着症状去，几周一套流程，能做对照试验。分析师面对洛克菲勒基金会的反复施压，始终拿不出疗效证明，理由是"我们做的是人格重建，没法量化"。等联邦经费开始流向会写申请的人，分析师发现自己根本不会申请。阿伦·贝克（Aaron Beck）受训于精神分析阵营，1960年代先证明精神科诊断极不可靠，转头又加入了症状治疗阵营，两头都在挖老东家的墙脚。今天英国NICE指南把CBT列为轻度抑郁的首选，但科克伦（Cochrane）系统综述对CBT证据的评级只是"低到中等"，对精神分裂症的证据很差。规律在于：问题越接近日常困扰，证据越扎实；病情越重，所有疗法的证据都开始摇晃。至于精神分析本身，斯卡尔的判词是：如今是只有富人消费得起的利基产品。

氯丙嗪：药物革命始于一次走失

1950年代的药物革命同样不是设计出来的。法国罗纳-普朗克公司手里有一种1880年代在德国合成的老抗组胺药，氯丙嗪（chlorpromazine），不知何用，就撒给各科医生试用，当年新药测试是西部荒野状态，没有规则。法国海军军医亨利·拉布里（Henri Laborit）把它当麻醉增强剂给了待手术的病人，病人不焦虑了。他写信给在巴黎精神病院工作的亲戚："这东西像化学脑白质切除术。"圣安娜医院的德莱（Delay）与德尼凯（Deniker）接手，加大剂量，砸家具的病人安静了。药传到北美，头两家美国公司看不上，史克公司（SmithKline & French）接盘，两年内两百万人服药，销售团队还带着病人服药前后判若两人的影片去州议会放映。药厂由此发现精神病学是一座金矿，大型制药公司的时代从这里开始。

氯丙嗪能减少幻觉、妄想和躁动，即精神分裂症的"阳性症状"；对淡漠、退缩、语言贫乏的"阴性症状"几乎无效。1960年代初，它从"强安定剂"改名"抗精神病药"，名字暗示攻击的是病根，实际管理的是症状。代价真实存在：无法静止的坐立不安、帕金森样症状，以及最糟的迟发性运动障碍，舌头外伸、面部抽搐、走路摇晃，路人会躲开这个"精神病人"，看到的其实是药物的医源性损伤。行业无视此问题约二十年，直到一位马里兰医生在《科学》杂志发文说破。

2005年，NIMH自费做了CATIE研究，发表在《新英格兰医学杂志》。结论一：新一代抗精神病药并不比老药更有效。结论二：67%到82%的病人中途退出，原因要么无效，要么副作用受不了。新药的标志性副作用是体重暴涨几十磅，接踵而至的是代谢综合征、糖尿病、心脏病。斯卡尔的总结："吃药没有免费午餐。"一切治疗都是收益与代价的谈判，真正的难题在于，你走进诊室的那一刻，没有任何生物标记能告诉你，自己会落在分布的哪一端。

百忧解：统计显著不等于临床显著

抗抑郁药同样始于意外。1950年代，医生给晚期结核病人试用新药异丙烟肼，愁容满面的病人开始心情变好、手舞足蹈。第一代抗抑郁药有两个致命缺陷：三环类过量即死，等于给有自杀风险的病人发毒药；MAOI类与奶酪、腌肉同食可能致命。1980年代末，以百忧解（Prozac）为代表的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）登场，药厂讲了个简单的故事：抑郁是大脑缺血清素，药片把它补上。故事极其成功，SSRI至今是最常用的抗抑郁处方药，政要名流的公开站台功不可没。

疗效证据需要细看。每次对照试验，抗抑郁药都赢了安慰剂，统计显著；但按抑郁量表衡量，优势常常只有60分里的1到2分，够不上"临床显著"。四成以上的抑郁病人对药物无反应，等于白冒副作用的风险。副作用清单包括情感麻木，感受不到情绪的高低起伏；性欲丧失，停药后有时不恢复；以及让一部分人痛不欲生的戒断反应，许多人因此被困在药上多年。还有一个分布事实：抗抑郁药大多由基层医生开出，精神科医生反而不在一线。《柳叶刀》近期的研究把病人分成三群，反应良好副作用轻微的，毫无反应的，和介于两者之间、收益与副作用互相抵消的，没人能提前告诉你属于哪一群。

药厂的故事还滋养了"诊断蔓延"（diagnostic creep）。从毫无争议的重症核心向外画圈：丧亲之痛算不算抑郁，DSM-5讨论过；DSM-IV主编艾伦·弗朗西丝（Allen Frances）认定自闭症诊断数的暴涨主要来自诊断标准放宽，而非真实病例增加。诊断意味着医保、教育支持和社会资源，家属组织会坚决捍卫边界，尽管家属与病人的利益并不总是一致，画圈不会自己停下。历史学家迈克尔·麦克唐纳（Michael MacDonald）的话被斯卡尔反复引用，值得完整抄一遍：

"对承受者而言，疯狂是最孤独的苦难；对周围的人而言，它又是最社交化的疾病。"（the most solitary of afflictions for the sufferer and the most social of maladies）

这段历史能带走什么

访谈结尾，Lex问出那个最实际的问题：一个正在抑郁或发病的人，现在该怎么办。斯卡尔的答案不漂亮，但诚实，大略是这几条。

• 痛苦剧烈时，药物仍然值得尝试，但找一个密切监测用药反应的医生，清楚每次尝试都是在与副作用做交易。
• 轻度抑郁，先试CBT，收益风险比优于药物，这是NICE指南的排序。
• 药物无效的自杀性抑郁，现代改良版ECT是少数有证据支撑的选项，别让一部1975年的电影替自己下判断。
• 所有治疗之外，社会连接是真实的药。孤独对精神的伤害有大量流行病学证据，给病人一点掌控感和人际关系，效果常被低估。

还有几条超出诊室的提醒。听到"治愈率80%"保持警惕，这个数字在早期疯人院、科顿和胰岛素昏迷那里都出现过，每次都是吹牛。读到"显著改善"先问一句，是统计显著还是临床显著。看到"重大突破"不妨等十年，科学的真实进步多以小步出现，青霉素那种一步登天是例外；连《科学》《自然》的编辑都偏爱大新闻，阴性结果几乎永远上不了头条，而这恰恰是最能帮人避错的那类结果。斯卡尔眼下最担心的，一是大药厂整体撤离精神病学研发，新药遥遥无期；二是公众对科学的信任一旦摧毁极难重建，被中止的临床试验、没被培养出的年轻科学家，损失都是反事实的，看不见，却真实存在。对眼下的氯胺酮和致幻剂热潮，他的判断是证据"极其薄弱"，这部电影他看过太多次；Lex替另一方补充了约翰斯·霍普金斯大学的严肃试验，双方同意的只有一件事：用科学的严格，而非热情，去检验每一种新疗法。

精神病学处理的是人类经验里最难的部分，它的历史证明了两件同时为真的事：好心人可能用最坏的方式帮人；肯承认自己手段有限的行业，才最可能取得真实的进步。下次再读到"重大突破"四个字，最可靠的反应是斯卡尔式的：先问数据，再问对照，然后看它十年后还在不在。